Αίτηση εκδήλωσης ενδιαφέροντος εγγραφής στο δίκτυο 

Παρακαλούμε στείλτε τα παρακάτω στοιχεία με email στο 6977777777@lemoni.com

(Κάντε copy και paste στο email σας τα παρακάτω και συμπληρώστε)

1. Στοιχεία πελάτη:

Όνομα:

Επώνυμο (ή Επωνυμία εταιρείας, μέλους):

Διεύθυνση Έδρας/Κατοικίας (Οδός, Αριθμός):

Ταχ.Κωδ.:

Περιοχή:

Πόλη:

Τηλέφωνο:

Φαξ:

Κινητό:

Email:

Σημειώσεις:

Α.Φ.Μ.:

Δ.Ο.Υ.:

Α.Δ.Τ./Αρ.Διαβ.:

Αποστολή τιμολογίων : Διεύθυνση (αν διαφέρει από την αρχική διεύθυνση):

ΦΠΑ 18% ή 13% ? :

2.Υπηρεσίες

Τηλέφωνα που θα ενεργοποιηθούν στο δίκτυο (τουλάχιστον ένα)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

3. Αναλυτικός Λογαριασμός

Κάθε νούμερο:

Τα πρώτα ψηφία:

Όχι αναλυτικό λογαριασμό:

4. Εξουσιοδότηση πάγιας εξόφλησης λογαριασμού μέσω πιστωτικής κάρτας:

MASTERCARD              VISA            DINERS           EUROLINE     EΘΝΟΚΑΡΤΑ

Είδος πιστωτικής κάρτας:(Διαλέξτε ένα από τα παραπάνω):

Αριθμός Πιστωτικής Κάρτας:

Oνοματεπώνυμο κατόχου:

Ημερομηνία λήξης: